Les grandes étapes du traitement
1. Mise au point diagnostique
Première étape indispensable lorsque l'on constate une anomalie mammaire : le bilan sénologique. Une caractérisation diagnostique précise de la lésion conditionne en effet le succès de la prise en charge thérapeutique. «Les patientes nous sont le plus souvent adressées par leur gynécologue ou leur médecin traitant, explique le Pr. Eric Lifrange. Nous réalisons un examen clinique (palpation), un examen radiologique (mammographie) et un examen échographique. C'est la combinaison de ces trois examens complémentaires qui nous permet d'établir ou d'écarter la présence d'une tumeur, car certaines lésions apparaissent clairement à l'échographie mais sont ignorées par la mammographie, et vice versa. Si nécessaire, on affine le bilan sénologique par un examen cytologique ou histologique (microbiopsies), parfois sous contrôle échographique ou radiologique lorsque la lésion n'a pas de traduction clinique.»L'analyse préopératoire des cellules et des tissus prélevés fournit de précieuses indications non seulement pour déterminer le caractère bénin ou malin de la lésion, mais également pour orienter le traitement. «Sur le matériel biopsique, certains facteurs pronostiques histologiques peuvent être déjà évalués, tels que le type et le grade histologiques, précise le Dr Viviana Fridman, anatomopathologiste. Une étude immuno-histologique de facteurs pronostiques et/ou prédictifs peut également être réalisée.» L'anatomopathologiste joue en outre un rôle crucial lors de la tumorectomie : il réalise au cours de l'intervention une évaluation extemporanée des marges de résection, afin de guider, le cas échéant, le chirurgien vers un geste plus large. Les pièces de tumorectomie ou de mastectomie sont adressées immédiatement au laboratoire de pathologie; l'analyse histologique de la tumeur fournit les facteurs pronostiques anatomopathologiques : le type et le grade histologiques, la taille de la tumeur, l'état des marges de résection et le statut ganglionnaire. En outre, des facteurs pronostiques et/ou prédictifs sont étudiés par immuno-histologie, tels que les récepteurs des œstrogènes, les récepteurs de la progestérone, le marqueur de prolifération Ki-67, les oncogènes P53 et C-erbB2. Ce dernier marqueur, par exemple, indique que la tumeur est potentiellement réceptive à un nouveau médicament très prometteur, l'herceptine.
En présence d'une lésion maligne – il faut rappeler ici que de nombreuses lésions sont parfaitement bénignes –, le bilan d'extension comprend une prise de sang avec dosage du marqueur tumoral CA 15.3, une radiographie du thorax, une échographie hépatique, une scintigraphie du squelette, voire un Pet-scan ou une IRM des seins. «Plus sensible que la mammographie, précise le Dr Damien Martin, assistant en imagerie médicale et sénologue en formation, l'IRM peut être utile pour le suivi des patientes à risque porteuses d'une mutation génétique BRCA 1 ou BRCA 2 et des femmes dont le tissu mammaire fort dense est peu accessible à l'examen mammographique, ainsi que pour le suivi des chimiothérapies néo-adjuvantes, la vérification de l'intégrité des prothèses et la mise au point diagnostique de lésions suspectes de récidive. L'IRM est également indiquée pour la mise au point diagnostique de métastases ganglionnaires d'origine indéterminée.» L'IRM permet parfois de déceler des lésions suspectes non détectées à la mammographie, à l'échographie et à la palpation, d'où l'intérêt des spécialistes pour une technique prometteuse : les microbiopsies réalisées sous contrôle IRM.
2. Chirurgie
Thérapie de première ligne, la chirurgie est indiquée d'emblée dans la grande majorité des cas. Une exception : lorsque la maladie est trop avancée, une chimiothérapie néo-adjuvante est parfois administrée avant l'intervention chirurgicale pour réduire la taille de la tumeur avant son ablation (ce qui peut permettre d'envisager une chirurgie conservatrice). Autre avantage de cette formule : évaluer par la même occasion l'efficacité des substances utilisées, afin d'adapter en cas de besoin le traitement néoadjuvant initié et d'avoir un recours efficace en cas de récidive ultérieure.«Historiquement, la mastectomie était le seul traitement proposé aux patientes atteintes d'un cancer du sein, rappelle le Dr Thierry Defechereux. Depuis les années 80, la chirurgie du sein est heureusement moins agressive.»
Une première amélioration est l'avènement du traitement conservateur, beaucoup moins délabrant : l'ablation de la tumeur et non plus du sein donne des résultats équivalents en termes de survie à ceux de l'exérèse radicale, lorsqu'on y associe une radiothérapie qui, elle, diminue significativement le risque de récidive locale. De nos jours, le pourcentage des traitements conservateurs a dépassé celui des mastectomies radicales, évitant ainsi à de nombreuses femmes le traumatisme physique et psychologique lié à «l'amputation mammaire».
La technique du ganglion sentinelle est une deuxième avancée : plutôt que d'enlever d'emblée à des fins d'examen tous les ganglions du creux axillaire, on enlève et analyse d'abord le premier relais ganglionnaire de drainage lymphatique du site tumoral (le ganglion sentinelle). S'il est le siège d'une métastase, le curage complet doit être réalisé au cours d'une seconde opération. S'il est indemne (six à sept fois sur dix), aucun prélèvement supplémentaire n'est réalisé, évitant ainsi les complications liées au curage complet (gonflement et douleurs du bras, perte de mobilité).
Si les indications de la mastectomie se réduisent de plus en plus, elle se justifie toujours dans un certain nombre de cas (cancer avancé, tumeur mal positionnée, tumeurs multiples...). L'apport de la génétique est ici important, une prédisposition familiale au cancer du sein pouvant parfois justifier une chirurgie prophylactique (voir ci-dessous), ou d'emblée radicale.
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