Infarctus : une rapidité de réaction vitale
Quelles sont les techniques les plus adaptées au traitement de l'infarctus aigu? Ces dernières années, la prise en charge de cette pathologie très fréquente a nettement évolué en faveur de l'angioplastie, souvent associée à la mise en place d'une endoprothèse. La réadaptation cardiaque demeure néanmoins un complément précieux.Le traitement de l'infarctus du myocarde a beaucoup évolué depuis l'introduction de la thrombolyse, dont les premiers essais datent des années 80. Cette technique donne de bons résultats, surtout si les patients sont traités dans les deux heures qui suivent l'apparition des symptômes. Mais en cas d'arrivée tardive à l'hôpital, les effets de la thrombolyse sont médiocres et cette thérapeutique s'accompagne d'un risque d'hémorragie cérébrale, notamment chez le patient âgé ou hypertendu.
Au cours des années 90 apparut une nouvelle stratégie: la dilatation par cathétérisme, qui offre l'avantage non seulement de voir ce que l'on fait, mais surtout de permettre le traitement de la lésion résiduelle. Il est alors possible de rétablir un débit plus important et de diminuer le risque de complications hémorragiques. Deux inconvénients tempèrent l'enthousiasme soulevé par cette formule: l'intervention en salle de cathétérisme prend un peu plus de temps que l'injection d'un thrombolytique, et n'est praticable que par des ténors de l'angiographie. La cardiologie interventionnelle est alors limitée à certains centres très expérimentés (en région liégeoise: le CHU et le CHR Citadelle).
Intervention en urgence: angioplastie ou thrombolyse?
Avec la mise au point d'endoprothèses de plus en plus performantes venant compléter l'angioplastie classique (voir le dossier "stents" publié dans notre précédent numéro), la technique invasive présente un avantage par rapport à la thrombolyse. Un léger bémol: pour être supérieure au traitement par fibrinolyse, l'intervention en salle de cathétérisme doit s'effectuer dans les nonante minutes suivant la prise en charge du patient, d'où le caractère essentiel d'un diagnostic précoce de l'infarctus aigu et de l'orientation rapide du malade vers un centre habilité à pratiquer la cardiologie interventionnelle… Les critères d'orientation de tels patients sont d'ailleurs en cours de discussion avec le SAMU.Chez la majorité des patients pris en charge rapidement, il est possible de sauver une partie importante du muscle cardiaque; la proportion entre le muscle sauvé et le muscle nécrosé dépend de deux déterminants essentiels: la rapidité de l'intervention et la qualité de la reperfusion. Si le premier déterminant penche plutôt en faveur de la thrombolyse, le second laisse clairement l'avantage à l'angioplastie.
Quel est alors le traitement de choix? Il s'agit avant tout d'une question de temps: toutes les études démontrent l'avantage de l'angioplastie lorsque l'intervention peut être réalisée très peu de temps après le diagnostic (nonante minutes). Par contre, lorsque le patient est éloigné d'un centre de cardiologie interventionnelle (régions rurales, régions médicalement moins équipées, etc.), la thrombolyse précoce est globalement préférable à l'angioplastie. Un des critères de recrutement des patients pour les études en cours combinant les deux techniques est d'ailleurs l'impossibilité d'envisager une angioplastie dans les nonante minutes; si les résultats de ces études s'avèrent convaincants, un traitement combiné ouvrirait de nouvelles possibilités: effectuer une thrombolyse dès l'arrivée du SAMU ou la prise en charge dans lire plus
