Les insomnies chroniques
Les insomnies de longue durée ou
insomnies chroniques durent souvent plusieurs mois voire plusieurs années. Les insomnies chroniques sont :
- soit psychophysiologiques
- soit secondaires à une pathologie psychiatrique ou organique.
Psychophysiologiques
Dans la forme la plus classique, le sujet s'endort assez bien, dort tranquillement pendant 3 ou 4 heures puis se réveille sans raison apparente. Suit alors une période d'insomnie ou un sommeil léger entrecoupé d'éveils. Les insomniaques ont, de fait, un sommeil très variable et sont essentiellement préoccupés de la façon dont se déroulera leur prochaine nuit. De fait, l'insomniaque est si inquiet de ne pouvoir dormir qu'il ne dort pas à cause de cette idée même. Les insomniaques peuvent s'endormir lorsqu'ils ne le désirent pas (devant la télévision, par exemple), mais dès qu'ils prennent la décision de dormir, ils n'y parviennent pas. Le sommeil des insomniaques étant fragmenté, il devrait s'ensuivre, comme chez le sujet normal, une
somnolence diurne excessive. En fait, ces patients se plaignent de fatigue, de manque de concentration, parfois de difficultés mnésiques mais rarement de somnolence diurne excessive. Ils ont, tout au plus, une somnolence un peu plus marquée que les bons dormeurs en début d'après-midi. Certaines études n'ont montré aucune différence entre insomniaques et bons dormeurs, appariés par âge et par sexe, pour ce qui est de la somnolence diurne (subjective ou objective) ou des tests psychomoteurs (mesures d'attention, de vigilance, d'apprentissage, de mémoire). Souvent même, loin d'être plus somnolents que les bons dormeurs, ils sont plus vigilants. Leur fatigue, accumulée du fait de leur mauvais sommeil, est compensée par un état d'hyper-éveil constant, contribuant certainement au malaise chronique, dont se plaint l'insomniaque. Cette activation centrale excessive est liée à un sommeil instable et de moins bonne qualité. Chez l'insomniaque comme lors de la prise d'excitants centraux (caféine) chez le sujet normal, on observe une
diminution d'environ un tiers de la latence d'endormissement et des éveils fréquents, dans un sommeil d'organisation relativement conservée. L'hyper-éveil des insomniaques dans la journée, la brièveté de leur endormissement, la similitude de leur sommeil avec celui d'un bon dormeur qui aurait trop bu de café, conduit à penser que leur trouble résulte plus d'une pression d'éveil excessive que d'une déficience des mécanismes hypnogènes. Les formes sévères d'insomnie sont souvent des cas difficiles. Leurs plaintes persistantes, isolées de tout contexte pathologique, quelquefois même sans trouble objectif du sommeil en laboratoire, leur mauvaise réponse aux hypnotiques rendent difficiles leur prise en charge par le médecin. Mais, il faut avant tout se souvenir que cette insomnie n'est souvent que la partie visible d'une somme de problèmes cachés. Toute intervention inadéquate peut amener une cristallisation des troubles et parfois des phénomènes de décompensation, en particulier sur le mode dépressif. 47% des insomniaques sévères contre 11% seulement des sujets indemnes de troubles du sommeil présentent une détresse psychique (dépression, anxiété) grave.
Secondaires à une pathologie psychiatrique
L'insomnie est un des symptômes classiques des affections psychiatriques.
- L'insomnie des états dépressifs se caractérise avant tout par une augmentation du nombre d'éveils intra-sommeil, qui conduit à une fragmentation du sommeil. Chez le sujet normal, la première phase de sommeil paradoxal a une latence de survenue de 60 à 120 minutes. Une latence inférieure à 50 minutes est exceptionnelle, sauf après une privation de sommeil ou l'arrêt d'un traitement médicamenteux. Dans la dépression au contraire, la latence de la première phase de sommeil paradoxal est souvent inférieure à 40 minutes, pouvant n'être que de quelques minutes seulement. Ce raccourcissement reste très stable tant que ne survient pas une amélioration clinique nette. Chez le patient dépressif, non seulement le premier épisode de sommeil paradoxal survient trop tôt mais il est également beaucoup plus long que chez le sujet normal, avec la survenue de mouvements oculaires plus nombreux que dans les phases ultérieures. Il reste que l'insomnie (augmentation des éveils intra-sommeil) induit une fragmentation du sommeil qui retarde l'apparition du sommeil paradoxal et peut masquer cette latence de survenue courte, une insomnie majeure pouvant même empêcher toute survenue du sommeil paradoxal au cours de la nuit. Ce raccourcissement de la latence de la première phase de sommeil paradoxal n'est certes pas un signe pathognomonique, mais peut être une indication précieuse dans le cadre d'une dépression cliniquement confirmée. Les antidépresseurs inhibent le sommeil paradoxal et allongent sa latence de survenue. Ce « blocage » du sommeil paradoxal a même une valeur pronostique de l'efficacité antidépressive de la substance au bout du laps de temps habituel de 10 à 21 jours nécessaire à l'obtention de l'effet antidépresseur.
- Dans les états maniaques, les altérations du sommeil sont assez semblables à celles observées dans la dépression. Les malades, au cours d'un épisode maniaque, ont une insomnie massive et on a pu même observer une brusque augmentation de lire plus
